MESA REDONDA
ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES.
UNA NUEVA ESTRATEGIA DE LA ATENCIÓN FAMILIARMODERADOR
Dr. Luis de la RevillaPONENTES
Dr. Andres Moreno Corredor
Dra. Blanca Marcos Ortega
Dr. Miguel Angel Prados Quel
Dra. Ana de los Ríos Álvarez
Dr. LUIS DE LA REVILLA
Para entender mejor la nueva estrategia de la atención familiar centrada en el abordaje de los problemas psicosociales, permitirme que haga un breve repaso histórico sobre los cambios que se han producido entorno a las caudas de la enfermedad y acerca de la salud pública y que tiene que ver con ese abordaje. Recordemos que durante el siglo XIX y principios del XX, la morbimortalidad estaba relacionada con la enfermedades infecciosa y que fueron las intervenciones centradas en medidas higiénicas sobre los sistemas de alcantarillado y desagüe, la mejora de la vivienda, la higiene alimentaria y la seguridad en el trabajo lo que contribuyó a mejorar los problemas de salud, especialmente en los grupos de población socialmente más desfavorecidos.
A mediados del siglo XX, las enfermedades infecciosas dejaron de ser una de las principales causas de mortalidad, cuando en el mundo industrializado se produjo la “transición epidemiológica”; esto es, cuando las enfermedades crónicas y el cáncer empezaron a remplazar a las infecciones como principal causa de muerte. Estableciendo entonces propuestas de promoción de la salud, consistentes en cambios en los estilos de vida y de acciones sobre los factores de riesgo.
Pero es a finales del XX en el siglo XXI, cuando tiene lugar un descubrimiento trascendental, al postularse que el estrés era una de las causas de las enfermedades crónicas y que eran, sobre todo, los factores estresantes presentes en el entorno familiar, comunitario y laboral, especialmente las desigualdades sociales, los el que intervenían tanto en la producción de procesos crónicos como de numerosas afecciones somáticas y psíquicas.
Precisamente este descubrimiento nos lleva a relacionar el estrés con el desencadenamiento y agravamiento de la enfermedad crónica y, sobre todo, con el problema psicosocial, entendiéndolo como la proceso clínico que cursa con manifestaciones somáticas o psíquicas y que tiene su origen en el estrés social.
La primera cuestión que nos parece conveniente conocer, es la frecuencia de los problemas pisosociales, por eso le preguntamos a la Dra. Ana De los Ríos: ¿considera importante el prevalencia de los problemas psisociales en las consultas de atención primaria?
Dra. ANA DE LOS RIOS:
Si, muchos estudios han documentado la alta incidencia de los problemas psicosociales entre los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria. La prevalencia estimada de estos problemas es muy variable y está entre el 27% recogido por Stumbo, hasta el 85% observado por Stoecke.
Nosotros constatamos una prevalencia del 56 %. En la tabla 1 se recogen estos datos de prevalencia.
TABLA 1. Prevalencia de los problemas psicosociales
STUMBO 27%
KATON Y COL. 50%
DE LOS RÍOS 56 %REGIER 60%
CORNEY 71%
STOECKLE Y COL. 86%
Dr LUIS DE LA REVILLA:
Otro asunto importante que me gustaría que nos aclarara la Dra Blanca Marcos es, con independencia de la alta prevalencia si existen dificultades para identificar y abordar los problemas psicosociales
Dr. BLANCA MARCOS
Uno de los aspectos que llama más la atención en los estudios de los problemas psicosociales es la elevada proporción de los mismos que no son detectados ni tratados por el médico de familia Esto se debe, en unas ocasiones a que pasan desapercibidos y en otra a que aunque fueron detectados, no se abordaron porque consideraron que eran incompetentes para hacerlo (tabla 2).
TABLA 2. Dificultades para reconocer los problemas psicosociales
- No es una demanda explícita por parte del paciente.
- Incertidumbre del profesional sobre los beneficios del abordaje de los
problemas psicosociales.
- Ausencia de pruebas de detección y confirmación fiables.
- Déficit de formación específica en este campo por parte del médico.
- Falta de tiempo.
Según Verhaak y Wennik, la dificultad que tienen los médicos de familia para descubrir los problemas psicosociales se debe, en gran medida, al desconocimiento que tienen sobre ellos, debido a larga tradición en el manejo exclusivo de alteraciones biomédicas, no habiendo asimilado una cultura holística e integradora de los problemas de salud. La formación que reciben los estudiantes de medicina y los residentes de medicina de familia esta orientada fundamentalmente al manejo de los problemas biomédicos. Por tanto es comprensible que un médico o médica inicie su práctica profesional con esta orientación, puesto que se le ha entrenado para eso y es lo que le proporciona seguridad. Sin embargo si se mantiene ese enfoque rígido, el paciente tiende a verse a si mismo como una colección de síntomas o una reunión de órganos. Los pacientes necesitan sentir que sus síntomas físicos se están tomando en serio, pero necesitan igualmente sentirse entendidos como personas con necesidades sociales, laborales, familiares.
Habitualmente los pacientes no consultan directamente por padecer un problema psicosocial y a veces es difícil encontrar entre los síntomas referidos indicios que sugieran que la demanda planteada tenga que ver con estrés social. Frecuentemente el médico de familia se limita a explorar y tratar la cefalea o el insomnio de manera tradicional y sólo aborda los problemas psicosociales en las pocas ocasiones en que lo demanda el paciente o cuando ha recibido formación previa para atenderlos, tal como ha demostrado Morris en un estudio reciente. En otras ocasiones, se atribuye este déficit diagnóstico de los problemas psicosociales a la falta de instrumentos y técnicas especificas para detectarlos y que puedan ser utilizados, de forma rutinaria, en la consulta.
Se han dado dos razones, para justificar que los médicos no se ocupen en detectar y diagnosticar los problemas psicosociales. Una de ellas es la falta de tiempo, difícil de rebatir, pues debemos reconocer que la agenda del médico de familia está tan sobrecargada que dificulta cualquier abordaje para descubrir las causas del estrés social. Sin embargo, en Atención Primaria estamos demasiado acostumbrados a tener pacientes que no parecen tener nada grave, pero cuyos síntomas reaparecen con frecuencia en diferentes partes de su cuerpo y de su mente dando lugar a múltiples consultas. La sensación que tenemos en estos casos es de ineficacia y de pérdida de tiempo. Por tanto, otro tipo de abordaje podría ser más eficaz, e incluso menos costoso en tiempo.
El otro argumento se apoya en la idea de que la investigación de lo psicosocial no sólo es difícil, sino que sobre todo es contraproducente, porque este abordaje empeora la situación clínica del enfermo. Sin embargo, autores como Stumbo y Brown, afirman que los pacientes tratados desde la perspectiva psicosocial evolucionan mejor, acortando la duración del episodio y redundando en una asistencia de calidad.
Dr. LUIS DE LA REVILLA
Un tema importante a debatir es el referente a las causas de los problemas psicosociales. Me ha parecido conveniente usar el modelo explicativo de la Atención Familia para entender su etiología. Como vemos en la figura 1, los tres factores que intervienen en la etiología de los problemas psicosociales, son los acontecimientos vitales estresante, determinadas variables familiares y la red y el apoyo social
La pregunta para Dr Andrés Moreno es la siguiente: ¿Cuál es, a su juicio, el papel de los acontecimientos vitales estresantes en la génesis de los problemas psicosociales?
Dr. ANDRÉS MORENO
Los rasgos que mejor definen al acontecimiento vital estresante (AVE), son la valoración negativa que de él hace el sujeto que los experimenta, y por ello no desea su ocurrencia, y su capacidad para inducir un cambio vital en la trayectoria existencial del individuo. Son pues, sucesos que ocurren en contra de la voluntad del sujeto, son percibidos como potencialmente lesivos para su integridad física o psíquica, y tienen capacidad para alterar la forma de vida presente y/o futura del individuo.
El caso clínico que exponemos a continuación puede aclarar la la relación de los AVE y los síntomas de Ana o lo que es lo mismo, con el problema psicosocial que tramita.
Se trata de una familia nuclear en fase de formación y con progresión a la extensión I, es decir una pareja que espera su primer hijo. Manuel de 30 años y Ana de 29. En este último año tras la boda y quedarse embarazada , Manuel recibe un ascenso en la empresa, por lo que mejoran las condiciones económicas, al modificarse el tipo de trabajo y asumir mayor responsabilidad, pero este nuevo marco exige el traslado de ciudad y Ana debe abandonar su trabajo. El traslado supone unas nuevas condiciones de vida, entre otras cuestiones pues ante la perspectiva del parto y el nacimiento de su hijo le preocupa que no tengan soporte familiar de modo estable.
Durante todo este periodo y años posteriores Ana es atendida por cuadros de ansiedad, cefaleas y somatizaciones, añadiéndose, pasados 4-5 años, al proceso su hijo que comienza a presenta enuresis de difícil control.
Comprobamos, al analizar este caso, que los eventos estresante personales, económicos y sociales dan lugar a un problema psicosocial.
Los eventos estresantes pueden ser cotidianos, o extraordinarios y aparecer ante determinadas situaciones personales o interpersonales o en relación, con factores sociales, educativos, económicos o laborales y también con eventos medio-ambientales. En la tabla 3 se exponen distintos tipos de AVE
TABLA 3. Factores psicosociales
1. FACTORES FAMILIARES
- Muerte de un cónyuge o un hijo.
- Conflictos relacionales: Discusiones familiares, malas relaciones conyugales o con los hijos.
- Cambios del desarrollo: Matrimonio, embarazo (especialmente no deseado) hijos pequeños, adolescentes, salida de los hijos del hogar, nido vacío.
- Cambios estructurales: Monoparentalidad, familias reconstruidas, personas sin familia.
- Problemas de salud: Enfermedades o accidentes que afectan al cónyuge, a lo hijos o abuelos.
- Afecciones terminales.
2. FACTORES INTERPERSONALES
- Problemas de relación con amigos, vecinos, socios.
- Fallecimiento de un amigo.
- Enfermedad o accidente de un amigo.
- Amenaza a la integridad personal.
3. FACTORES LABORALES Y ESCOLARES.
- Paro.
- Despido.
- Cambios en el puesto de trabajo.
- Relaciones difíciles con el jefe.
- Jubilación
- Problemas de adaptación escolar.
- Retraso escolar.
4. FACTORES ECONOMICOS.
- Cambios en el estatus financiero.
- Problemas económicos importantes
5. FACTORES LEGALES.
- Pleito.
- Juicio.
- Detención.
- Encarcelamiento.
6. FACTORES AMBIENTALES
- Cambios de residencia.
- Emigración.
- Ruidos, desastre natural o provocado.
7. OTROS FACTORES.
- Alcoholismo en un miembro de la familia
- Drogadicción en un miembro de la familia
- Hijo natural
- Violación.
El estudio de los eventos estresantes no debe limitarse a identificar su causa, sino que se deberá completar conociendo otras dimensiones, tales como, su frecuencia, duración y acumulación. Boss ha señalado una serié de características de estos acontecimientos estresantes, a partir de las cuales los podemos considerar como normales, predecibles y controlados o por el contrario anormales, impredecibles e incontrolables. A continuación exponemos algunas peculiaridades de los AVE:.
El carácter interno, cuando el evento se originan en algún miembro del sistema familiar o externo que surge en personas ajenas al sistema familiar.
Los normalizados que son los acontecimientos predecibles por aparecer en relación con las sucesivas etapas del ciclo vital de la familia y los no normalizados que son inesperados e impredecible.
Cuando las circunstancias que rodean al AVE son muy imprecisas y, por tanto, aportan poca información sobre el evento, decimos que son ambiguos y por el contrario cuando las circunstancias que rodean al AVE son muy precisas hablamos de no ambiguos. Por último hablamos de AVE agudos, cuando se inician brucamente, son de gran intensidad y tiene un curso inesperado y de crónicos, que son de larga duración, caracterizándose además por su ambigüedad e invisibilidad
Hennen, ha propuesto un modelo que pretende explicar la relación secuencial que conectaría al estrés con el individuo y la familia. Su propuesta podría esquematizarse así: 1. Toda persona afronta continuamente algún estrés, 2. Si la intensidad del estresante supera la resistencia (mecanismos adaptativos) del sujeto, su nivel de función sufre, y también puede mermar su salud, 3. El estrés personal puede repercutir sobre el sistema familiar generando una crisis (alteración de la homeostasis) a la que el sistema tendrá que dar respuesta y 4. Si la respuesta no es adecuada aparecerá la disfunción familiar.
Dr. LUIS DE LA REVILLA
Sabemos que la familia es un elemento muy importante como desencadenante o facilitador de problemas psicosociales. Me gustaría que el Dr. Miguel Angel Prados, nos informara sobre ¿cuáles son, a su criterio, las variables familiares que intervienen en la producción de problemas psicosociales?
Dr. MIGUEL ANGEL PRADOS
Es verdad que el efecto de los acontecimientos vitales estresantes depende en gran medida de la situación en que se encuentre la familia cuando reciba el impacto estresante. Las variables familiares más relevantes se indican en la tabla 4.
TABLA 4. Factores familiares que intervienen en la produción de problemas psicosociales
- Estructura familia
- Ciclo vital familiar
- Creencias y experiencias
- Relaciones y conflictos interpersonales
- Función familiar
Entre los elementos familiares que debemos de tener en cuenta mencionaremos; en primer lugar, la estructura familiar, ya que, por ejemplo, no es lo mismo que el acontecimiento vital incida en una familia nuclear integra, que una familia nuclear ampliada con parientes, ya que la ampliación del hogar con otros miembros de la familia, modifica su estructura y su función y tiene repercusiones importantes en la dinámica familiar.El motivo de la ampliación puede ser clave para entender los problemas que pueden surgir en la familia. No es lo mismo la incorporación a la familia de un padre enfermo, que va a ocasionar una importante carga de trabajo, que el de la abuela, a un joven, que aporta recursos al hogar.
Otra tipología estructural importante es la familia monoparental, en ella la alteracion de la dinámica familiar dependen más del estadio en que se encuentre el proceso de monoparentalización que de su causa; en la primera fase de elaboración personal, es la más conflictiva, mientras que la ultima fase de redefinición del sistema suele ser la mas tranquila. En la monoparentalidad debemos de tener en cuenta los conflictos conyugales, los problemas que surgen entre los padres y los hijos, entre los padres y sus familias de origen y los que se producen por parte de los componentes de la familia monoparental con su entorno social.
En las familias reconstituidas, la constitución de una segunda familia es un proceso de interacciones complejas que se extiende en el tiempo, en el cual un grupo de personas sin historia común, sin reglas o rituales de comportamiento, intentan poner en marcha una nueva unión y desarrollar un sentido de cohesión familiar y de identidad. En la familia reconstituida pueden existir las siguientes áreas de potenciales conflictos: 1) entre los hijos del padre biológico, 2) entre el nuevo padre y el padre biológico del mismo sexo, 3) entre los parientes políticos y el nuevo esposo, 4) entre el nuevo padre y los niños, 5) entre la nueva madre y los niños y 6) entre los niños
En segundo variable a tener en cuenta es el ciclo vital familiar, ya que el AVE tiene un efecto diferente según la etapa del ciclo en que se encuentre. Por ejemplo, en la etapa de extensión, con adolescentes, las familias viven este periodo del desarrollo cargado de tensión e incertidumbre. El origen de los cambios familiares que ocurren en esta etapa tiene que ver con las tareas de desarrollo del adolescente, que comienzan con el rápido crecimiento físico y la maduración sexual durante la puberta con en el intento por establecer su propia identidad y con la defensa de su autonomía e independencia.
Por el contrario las etapas IV (lanzadera) y V (nido vacio) del ciclo vital familiar están marcadas por la salida de los hijos del hogar. Durante estos periodos es frecuente que observemos al mismo tiempo que, tres ciclos vitales siguen un curso paralelo, el de las familias de origen que están en la etapa de nido vacío o disolución, la de la familia de procreación que se encuentra en la fase de lanzadera o nido vacío y la de sus hijos que caminan por la etapa de nido sin usar o inician el de familia con hijos pequeños. Cada familia, atrapada en su proceso de desarrollo se ve afectada por lo que les ocurre a las otras. Existe un entramado de relaciones que encadena a los tres grupos familiares comprometiéndolos en sus cambios y transiciones.
Las variables que ocupan el tercer lugar son, las creencias religiosas o de otro tipo, que pueden usarse para afrontar los AVE, la experiencia que tiene la familia para resolver problemas y crisis similares y las relaciones interpersonales ya que de ellas va depender su capacidad de adaptación y de cohesión interna, para modular y reducir el efecto de los acontecimientos estresantes. Y por último, se atenderá a la función familiar, que al facilitar las relaciones entre sus miembros, mantiene la homeostasis y propicia los cambios cuando son necesarios.
Dr. LUIS DE LA REVILLASi recordáis el diagrama en que exponía el modelo explicativo de la Atención Familiar, el tercer elemento que intervenía en la etilogia de los problema psicociales eran los recursos familiares o extra-familiares. Quisera que la Dra. Blanca Marcos nos hablara de ¿cual es el papel de la red y el apoyo social en la aparición de problemas psicosociales?
Dra. BLANCA MARCOS
El apoyo social constituye un elemento muy importante en la dinámica familiar. Se conoce que su presencia o ausencia puede influir de forma decisiva en el curso, agravamiento o resolución de los problemas psicosociales, así como en la evolución de las enfermedades crónicas y en un sinfín de acontecimientos que ocurren a lo largo del ciclo vital de la familia.
Se barajan dos hipótesis para explicar la relación positiva entre apoyo social y salud. Una de ellas, conocida como teoría del efecto directo o principal, dice que el apoyo social fomenta la salud por si mismo independientemente del nivel del estrés. La otra, denominada teoría del efecto protector o buffer, defiende que el apoyo social protege a las personas de los efectos perjudiciales de los factores estresantes.
El apoyo social tiene su fuente en las redes sociales. Gracias a ellas el individuo mantiene su identidad social, recibe apoyo efectivo, ayuda material, emocional, información y adquiere nuevos contactos. A partir de los años 80, la implantación de los modelos sistémico y ecológico y la importancia creciente del apoyo social han contribuido a considerar la red social como un concepto operativo muy valioso desde la perspectiva de la intervención familiar y comunitaria.
Existen múltiples definiciones de Red Social. Bowling la define como el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a un individuo así como las características de estas relaciones. En otras definiciones se especifica quienes pertenecen a la red, “grupo de personas formado por el paciente identificado, su familia inmediata, su familia extensa, y todas aquellas relaciones sociales que brindan algún apoyo, tales como vecinos, amigos, compañeros de trabajo, incluyendo a los profesionales que pueden prestar servicios”.
Se han identificado una serie de dimensiones de la red social, que van a contribuir de diferentes maneras al bienestar de la persona y que exponemos en la tabla 5.
TABLA 5. Dimensiones de la red social
Tamaño de la red: número de personas que conforman una red.
Composición: depende de si los miembros de la red son familiares extrafamiliares.
Densidad: se relaciona con el grado de interconexión entre sus miembros.
Dispersión geográfica: distancia entre los miembros de la red.
Homogeneidad: similitud demográfica, educativa y sociocultural de los miembros de la red.
Existen dificultades para definir el apoyo social, al ser un concepto complejo, en el que se incluyen diversos componentes. Para Bowling, el apoyo social es un proceso interactivo, merced al cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental, o económica de la red social en que se encuentra inmerso.
Se suele dividir el apoyo social en dos grandes apartados: el que se ocupa de los aspectos estructurales o cuantitativos y el correspondiente a los aspectos funcionales o cualitativos. El primero tiene que ver con el número de personas capaces de ayudar a resolver problemas (Red Social) y también con el apoyo que es cuantificable como ocurre, por ejemplo, con la ayuda económica o la realización de tareas domesticas. El apoyo funcional tiene distintas dimensiones, entre las que destacan, el emocional en el que se incluye, la transmisión real o percibida de amor o estima. El apoyo confidencial, entendido como la posibilidad de contar con personas a la que se puede comunicar asuntos íntimos, problemas o hechos relevantes y el apoyo informacional en el que incluimos los contactos que permiten recibir información o consejo y que facilita un mejor conocimiento del entorno familiar, vecinal y laboral.
Las investigaciones sugieren que las personas que cuentan con un buen apoyo social están protegidas de la aparición de problemas psicosociales y si éstos aparecen tienen un impacto menor con mejores índices de morbi-mortalidad.
Dr. LUIS DE LA REVILLAUna cuestión importante es el referente a los síntomas que aparecen en el curso de los problemas psicosociales, y sobre todos si este proceso tiene una identidad clínica propia o, al menos, si cuanta con algunos rasgos que nos permita orientar su diagnostico. Por eso le pedimos al Dr. Andres Moreno que cuente cuales son las manifestaciones clínicas de los problemas psicosociales
Dr. ANDRES MORENOPara responder a esa pregunta permitirme que primero les cuenta la historia de una paciente con cefaleas y los comentarios que el caso suscita.
La señorita T., consulta con su médico de familia porque padece dolores de cabeza constantes. Ha tenido síntomas durante los últimos seis meses. Recientemente cambió de médico porque sintió que el anterior era incapaz de ayudarla. Dice que hizo lo “que pudo”, descartando causas orgánicas en sus dolores de cabeza y enviándola finalmente de un neurólogo a otro, con segundas y terceras opiniones, confirmando que no había ningún problema físico.
Cuando su médico sugirió que debería ver a un psiquiatra ella decidió probar con otro médico. Su nuevo médico de familia adopta un enfoque familiar y dibuja con la señorita T. Un árbol familiar(genograma)trazando patrones de salud familiar y respuestas de enfermedad.En 10 minutos de la primera consulta “descubre” que su madre desarrolló lo que ella llamaba dolores de cabeza tensionales ” poco tiempo después del nacimiento de la señorita T., hace 21 años. El médico le pregunta si pensó que podría haber una conexión entre sus dolores de cabeza y los de su madre y ella “recuerda” de repente que sus dolores de cabeza empezaron 1 mes después de dar a luz. En este punto el médico se abstiene de interpretar la posible conexión entre este acontecimiento y el comienzo del dolor de cabeza y vuelve a citar a la paciente la paciente acepta la cita. Se le olvida el dolor de cabeza cuando lo conecta con los acontecimientos y las personas que están a su alrededor. Trae a su madre a la siguiente cita y empiezan a discutir quién y qué es lo que les produce los dolores de cabeza. El dolor de cabeza de la señorita T. Se ha convertido en el dolor de cabeza de la familia.
Los dolores de cabeza de los pacientes se pueden convertir , no pocas veces , en el dolor de cabeza para el médico y otros profesionales, particularmente cuando no se pueden encontrar causas inmediatas.
Lo que hacen los profesionales para investigar las causas de los dolores de cabeza varía mucho. Si es un MIR de primero años puede dar un peso excesivo a que se trate de una lesión cerebral, influido por el contexto. Otro médico, con influencias psicológicas podría atribuirlo a causas emocionales.
Es importante conseguir una buena historia del síntoma, independiente de las creencias o inclinaciones de cada uno. Las exploraciones dependerán de una variedad de factores, pero sobre todo de las sospechas clínicas. La experiencia, el conocimiento de esa paciente en particular y algunas de sus circunstancias vitales, la intuición.. .toda una serie de datos “sencillos” y de conjeturas verificadas para completar nuestras sospechas.
El estilo del médico y la entrevista son elementos importantes, además de la exploración física(los pacientes entienden que se les está tomando en serio), pero es el momento de investigar más a fondo si el clínico sospecha de la “dimensión familiar” del problema, estas investigaciones tienen forma de preguntas , a veces extrañas para el paciente : ¿cómo afectan los dolores de cabeza a su familia?, ¿qué tipo de respuestas consigue?, ¿quién de su familia sabe que tiene dolores de cabeza?..., ¿tienen alguna opinión del origen de sus dolores de cabeza?... Se trata de que estos dolores sean visto en un contexto, como afectan a los demás y como los demás afectan a los dolores de cabeza, no se trata de sugerir que los dolores sean psicológicos o no reales.
A continuación exponemos de forma sucinta los rasgos clínicos de los problemas psicosociales.
Manifestaciones somáticas
Los pacientes con problemas psicocosociales consultaban sobre todo por síntomas y signos mal definidos o somatizaciones. Los síntomas mal definidos puden referirse a cualquier órgano o sistema, los referidos al aparato locomotor, como lumbálgia, cervicálgia, artomialgias en general, son los motivos
mas frecuentes de consulta entre los pacientes que sufren acontecimientos vitales estresantes. La cefalea es otro síntoma relacionado con el estrés, por lo que es muy importante conocer la relación del síntoma con los eventos estresantes, sobre todo a la hora de establecer el tratamiento.
Manifestaciones Psíquicas
Existen numerosos estudios que correlacionan las manifestaciones psiquicas con los conflictos familiares o sociales. La depresión es una de estas manifestaciones clínicas. Se conoce que los eventos estresantes intervienen no solo en el desencadenamiento y recaídas de la depresión, sino también en el grado de cumplimiento terapéutico; así los individuos que soportan mayores niveles de estrés tienen más baja adherencia a los tratamientos.
Las situaciones estresantes suelen ocasionar síntomas de ansiedad, con alteraciones, a veces, importantes de dinámica social y familiar. Tambien es conocido que la ansiedad se asocia en numerosas ocasiones con el estrés social.
Los problemas psicosociales puedan ocasionar fobias, trastornos de la conducta, etc.
En la tabla 6 se exponen algunas situaciones que inducen a sospechar que estamos ante un problema psicosocial.
TABLA 6. Situaciones que inducen a sospechar que se esta frente a un problema psicosocial
A) Paciente con fijación somática.
Pacientes que consulta de modo continuado sobre quejas sin importancia(fatiga , dolor articular, mareos , dolor abdominal difuso..) con escasa o nula respuesta a los tratamientos...
B )Pacientes multiconsultor o familias multiconsultoras.
Las consultas simultáneas o sucesiva en el tiempo de varios miembros de la familia también ha de hacernos pensar en disfunciones familiares o problemas psicosociales.
C) Pacientes con problemas emocionales.
Los pacientes que consultan a causa de síntomas emocionales de tipo interpersonal puede dar una nueva perspectiva al paciente el pensar en la familia, les ayuda a ver el problema en su contexto.
D) Niños problemáticos.
Los niños por los que se consulta asiduamente y que se presentan como “el problema de la familia” pueden ser un indicador de la disfunción familiar, Trastornos como la encopresis , enuresis, dificultades conductuales y trastornos de la alimentación, infecciones respiratorias altas, asma, diarreas, vómitos…
E) Familias en crisis.
Nacimiento de los hijos, paciente crónico domiciliario, terminales, rupturas familiares dramáticas, maltrato…son susceptibles de atención familiar en consulta y domicilio, para ayudar a enfrentarse a la crisis.
E) Problemas relacionados con adicciones.
Consumo excesivo de alcohol, drogas pueden tener su origen o consecuencias en el entorno familiar.
F) Problemas de cumplimiento terapeútico en padecimientos crónicos.
Dr. LUIS DE LA REVILLA
Llegamos a un momento muy importante en esta Mesa Redonda, que es el referido al tratamiento o intervención de los problemas psicosociales, su importancia radica en que la intervención no es una práctica habitual en la consulta de atención primaria, posiblemente por la falta de recursos con que cuentan los profesionales sanitarios en los centros de salud, pero sobre todo por su escasa formación que pone límites para realizar diagnósticos y tratar estos problemas. Desde hace un tiempo venimos utilizando un plan terapéutico, el de la intervención familiar basada en la solución de problemas. Le pido al Dr. Miguel Angel Prados que nos hable de las características y etapas de este modelo terapéutico
MIGUEL ANGEL PRADOS
Con la intervención familiar basada en solución de problema (IFBSP) intentamos ayudar a los pacientes a identificar los conflictos que son el origen de sus manifestaciones clínicas y a buscar las soluciones más eficientes. Este proceso terapéutico sigue un enfoque que ha sido utilizado desde hace muchos años y que consistente en reconocer la existencia de un problema, realizar su formulación y definición, buscar las soluciones factibles y adecuadas, tomar las decisiones, poner en marcha de las tareas y evaluar la solución intentada.
Siguiendo las normas recomendadas por De la Revilla, la IFBSP se lleva a cabo en cuatro etapas, que seguirán una cronología previamente establecida y que no será rígida, puesto que pueden producirse circunstancias que modifiquen los tiempos e incluso las metas a alcanzar y la toma de decisiones. En la tabla 7, se exponen las etapas del proceso terapéutico.
Primera etapa: selección del caso y explicación del método terapéutico.
El primer paso del proceso será el de seleccionar, en la consulta a demanda aquellos pacientes que por su clínica, pensemos puedan tener un problema psicosocial que necesite este tratamiento. Una vez seleccionado, el siguiente paso será preguntarle si, en este último año, ha sufrido eventos estresantes y en caso afirmativo explicarle, que es posible que sus manifestaciones clínicas puedan estar relacionadas con los problemas o eventos estresantes que ha referido. Por último se le indicara que para resolverlos deberá seguir un plan terapéutico distinto..
Segunda etapa: descubrir, definir y clasificar los problemas, luego construir el genograma.
En esta fase en primer lugar, se elaborará una lista con todos los problemas y después se construirá el genograma para estudiar las variables familiares y del entorno social.
- Para elaborar la lista de problemas le pediremos al paciente que nos cuente cuales son los problemas o eventos estresantes que ha sufrido últimamente y luego le invitaremos a que nos ayude, con los datos que nos ha aportado, a escribir la lista de problemas.
- Usaremos el genograma para el estudio de la la familia y el entorno social. Para realizar esta fase de la intervención debemos construir, leer e interpretar el genograma.
- Durante esta fase del proceso debemos seguir los siguientes pasos: a). Evaluar las diferencias y similitudes entre los datos que aporta el genograma y los problemas referidos por el paciente, y b) Configurar una nueva lista con los problemas elaborados por el enfermo y los datos aportados por la lectura e interpretación del genograma.
- Seleccionar los problemas sobre los que se va a intervenir. Se tendrán en cuenta estas cuestiones:
- Elegir aquel problema que se considere más fácil de resolver.
-Seleccionar aquellos problemas que por sus características necesitan una respuesta urgente.
- Evaluar los recursos, analizando en el genograma, la red y el apoyo social, para conocer si serán suficientes como para vencer los obstáculos que se pueden presentar.
Tercera etapa: generar soluciones y elegir la más idónea
Durante ella, se invitará al paciente a que exponga todo tipo de alternativas para solucionar el problema, sin ninguna limitación, incluyendo todas, aunque sean impracticables o disparatadas. En esta fase debemos incorporar los datos aportados por la lectura del genograma para, en caso necesario, enriquecer o modificar las alternativas propuestas. Se trata, como vemos, de generar y elegir las soluciones más idóneas.
Se recomienda que en este proceso tenga en cuenta estos aspectos: a) cuantas más soluciones se propongan más posibilidades existen de elegir la más idónea y b) la lista inicial de soluciones se puede aumentar mediante un proceso de modificación y elaboración.
Deberemos usar los datos aportados por el genograma para mejorar las soluciones propuestas y para analizar las aportaciones de la red y el apoyo social en la solución de los problemas
- Elegir la solución más idónea. El paciente revisara las soluciones planteadas, para elegir aquellas que se considere pueden tener más éxito en la solución del problema. Para llevar a cabo esta elección se tendrán en cuenta estas consideraciones: a) las soluciones propuestas deberán alcanzar unos objetivos determinados y b) se utilizarán los datos del genograma para aclarar aspectos que permitan elegir las soluciones más útiles.
- Las tareas para solucionar el problema. Se especificarán con claridad las tareas que debe realizar para solucionar los problemas.
Cuarta etapa: puesta en práctica de la solución elegida y evaluación.
Esta etapa tiene dos fases: a) Puesta en práctica de la solución. En el domicilio o en el entorno social (trabajo, escuela) el paciente pondrá en práctica la solución elegida y monitorizará los resultados y b) Evaluación. La verificación de los resultados se realizará pasado el tiempo prefijado para la puesta en marcha de las soluciones.
Dr. LUIS DE LA REVILLA
Despues de un tiempo usando la IFBSP nos dimos cuenta de que ocupaba en su tramitación un tiempo excesivo, hasta el punto que ocasionaba problemas o dificultades, a veces insalvable para su realización. Por ello hemos establecido una nueva intervención que simplifica el trabajo y reduce sensiblemente el tiempo. Quiero que la Dr. Ana de los Ríos nos cuente en qué consiste la IFBS-SIMPLIFICADA
Dr. ANA DE LOS RIOS
No olvidemos que en esta intervención seguimos las pautas y los criterios que se ha descrito el Dr. Prados en su intervención, las diferencias que propone el Dr. de la Revilla tienen que ver con la reducción del número de sesiones y del tiempo que ocupa cada sesión y, sobre todo, porque parte del trabajo lo realiza el paciente en su domicilio
La IFBSP-SIMPLIFICADA se lleva a cabo en tres sesiones, con una duración entre 10 y 20 minutos por sesión. El proceso terapéutico sigue este curso:
PRIMERA SESIÓN:
Durante esta sesión tendremos que dar los siguientes pasos
1. Descubrir que estamos ante un paciente cuya clínica puede esta en relación con un problema psicosocial
2. Identificación del problema que motiva los síntomas . En caso que se identificaran pasar a:
3. Explicarle al paciente la relación que tienen los síntomas con el problema familiar o social que ha referido lo que va a requerir un plan diagnostico y terapéutico distinto.
4. Tarea para su domicilio:
4.1. Elaboración de un lista con los problemas. Pensara cuales son los problemas familiares, laborales, con los vecinos, en la escuela, etc. que tiene y los escribirá en la hoja que le entregamos.
4.2. En caso que se considere necesario se le entregara el cuestionario de la escala de reajuste social (ERS) para que lo complemente.
5. Se dará cita para la próxima sesión.
SEGUNDA SESIÓN
1. Construir el genograma.
2. Se estudiara la lista de problemas que aporta. Se analizaran sus caracteriticas, momentos en que se originan, repercusión empcioanl a que dan lugar
3. En el caso que hubiera cumplimentado la ERS, ver la relación entre los problemas que ha referido y los eventos de la ERS
4. Evaluar los datos que aporta la lectura del genograma y de qué manera modifica o cambia los datos aportados por la lista de problemas y del cuestionario ERS. Especialmente conviene evaluar la tipología estructural familiar, el CVF, AVE y mapa relacional
5. Seleccionar el/los problema/as.
6. Tarea para su domicilio:
6.1. Pensara y escribirá todas las soluciones que considere convenientes para resolver el problema, indicando los pros y los contras en cada una de las solución, priorizarlas según su importancia. Se le da cita para la próxima sesión.
TERCERA SESIÓN
1. Sobre la/s solución/es
1.1. Estudiar todas las soluciones. Analizar sus ventajas e inconvenientes.
1.2. Elegir la solución más idónea.
1.3. Una vez elegida, se realizara una nueva lectura del genograma, evaluando especialmente la red y el apoyo social.
2. Sobre la/s tarea/s
2.1. Decidir cual puede ser la tarea más conveniente.
2.2. Escribir la tarea o tareas para ponerla en marcha. Cita para evaluar el resultado.
EVALUACIÓN
Tendrá lugar pasado un mes. Se utilizara esta sesión para conocer si se pusieron en marcha las tareas y evaluar los resultados.